一、胰十二指腸切除術(shù)在胰頭癌中的應(yīng)用
胰腺癌的發(fā)病率正在增高，據(jù)報(bào)道在美國(guó)最常見(jiàn)的因癌癥死亡的病例中胰腺癌超過(guò)胃癌而居第四位。胰頭癌、膽總管下段癌、乏特壺腹癌或乏特壺腹周?chē)氖改c粘膜癌等均發(fā)生在胰頭部3cm直徑范圍內(nèi)。這幾種腫瘤的癥狀和體征都很相似，但預(yù)后則不盡相同。雖然胰頭十二指腸切除術(shù)是治療這類腫瘤比較有效的療法，但其療效仍不能使人滿意。胰頭癌最差，其他幾種類型癌略好些，但總的手術(shù)切除率僅30%，手術(shù)死亡率和切除術(shù)后五年治愈率均僅10%左右。究其原因在于胰頭部早期即壓迫膽總管，發(fā)生進(jìn)行性梗阻性黃疸，嚴(yán)重?fù)p害肝臟功能，此外，癌腫的早期擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，使許多術(shù)后病人死于轉(zhuǎn)移癌。所以，早期診治仍是提高胰頭部癌療效的關(guān)鍵。胰頭十二指腸切除術(shù)包括探查、切除和消化道重建3個(gè)主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門(mén)竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除;重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合
從上世紀(jì)九十年代開(kāi)始，針對(duì)晚期難治性胰頭癌，我科發(fā)揮自身血管外科的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展胰十二指腸切除術(shù)結(jié)合門(mén)靜脈切除和重建，開(kāi)展了福建省首例以“鉤突先行”的胰十二指腸切除術(shù)、基于全系膜切除的胰十二指腸切除術(shù)，填補(bǔ)了閩西南該類技術(shù)水平的空白。大大提高胰頭癌的手術(shù)切除率，使晚期難切除性胰頭癌切除率，我科該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)胰頭癌治療中處于領(lǐng)先水平。目前已行胰十二指腸切除手術(shù)1000多例。
二、“根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（RAMPS）”在胰體尾癌中的應(yīng)用
胰體尾癌發(fā)病隱匿，惡性程度高，5年存活率不足8%，根治性手術(shù)仍是惟一可能治愈的手段。1913年，Mayo醫(yī)學(xué)中心首次報(bào)道遠(yuǎn)端胰腺聯(lián)合脾臟切除治療胰體尾癌，這一傳統(tǒng)手術(shù)方式一直沿用至今。標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)具有較高的后腹膜切緣陽(yáng)性率，但擴(kuò)大胰腺切除或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃也并未明顯改善病人預(yù)后，且可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因而未能得到推廣。直至2003年，Strasberg團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)進(jìn)行一系列技術(shù)改良而提出的根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）改變了這一現(xiàn)狀，其研究結(jié)果顯示，RAMPS較傳統(tǒng)根治術(shù)可明顯降低后腹膜切緣陽(yáng)性率，從而提高R0切除率，進(jìn)而改善病人預(yù)后。
傳統(tǒng)胰體尾切除術(shù)切除平面位于胰腺包膜后方，而RAMPS的切除平面則位于Gerota筋膜后方。傳統(tǒng)胰體尾切除術(shù)后腹膜切緣陰性率為70%～80%，而RAMPS后腹膜切緣陰性率可高達(dá)約90%。相比于標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，RAMPS由于行N1站淋巴結(jié)清掃而明顯增加手術(shù)切除的淋巴結(jié)數(shù)目。結(jié)合我科開(kāi)展相關(guān)病例數(shù)據(jù)，該術(shù)式能夠提高淋巴結(jié)檢出率、提高后腹膜切緣陰性率、提高R0切除率，從腫瘤學(xué)理論推論上能夠有效的提高腫瘤病人獲益，尤其是T3期的病人。隨著外科技術(shù)及圍手術(shù)期管理水平的不斷進(jìn)步，胰腺手術(shù)安全性明顯提高。盡管RAMPS由于需要行徹底的后腹膜清掃、血管裸化和淋巴結(jié)清掃，本身難度較傳統(tǒng)手術(shù)更高，可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，但并不增加術(shù)后胰瘺、出血、胃排空障礙等主要并發(fā)癥的發(fā)生率。RAMPS手術(shù)強(qiáng)調(diào)更深層面的切除，包括腎筋膜、腎前脂肪囊甚至左側(cè)腎上腺等，以期提高R0切除率并改善患者預(yù)后。在不明顯增加手術(shù)并發(fā)癥及死亡率的基礎(chǔ)上，獲得更好的淋巴結(jié)切除數(shù)，準(zhǔn)確評(píng)判腫瘤分期，預(yù)估腫瘤預(yù)后；為病人獲得更好的腫瘤學(xué)治療結(jié)果，降低因腫瘤殘留而造成的局部復(fù)發(fā)，為患者獲得更好的生存時(shí)間。
三、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng)在胰腺外科手術(shù)的應(yīng)用
在肝膽胰外科領(lǐng)域中，有三座大山：肝移植、胰十二指腸切除術(shù)、圍肝門(mén)膽管癌手術(shù)。由于腫瘤位置特殊，按既往傳統(tǒng)需要行胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))去除病灶，該手術(shù)不僅要切除胰腺相關(guān)病變部位，還要切除遠(yuǎn)端胃、十二指腸、膽囊、膽總管和部分空腸等，并重建消化道。胰十二指腸切除術(shù)存在手術(shù)切除臟器多、手術(shù)后消化道重建繁雜、手術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題，但在一代代胰腺外科醫(yī)生不懈努力下，都能在各地市級(jí)醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展。而隨著精準(zhǔn)醫(yī)療、微創(chuàng)手術(shù)和功能保護(hù)的外科手術(shù)等概念的推陳出新，如何在最大限度保留原有臟器功能和減少患者創(chuàng)傷刺激是新時(shí)代的熱門(mén)話題。順應(yīng)而出，胰腺外科進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，我科針對(duì)于胰腺良性疾病衍生出的包括保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（Beger)、胰腺腫瘤剜除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（Kimura手術(shù)及Warshaws手術(shù))、聯(lián)合胰管修補(bǔ)的胰腺部分切除術(shù)等術(shù)式，在胰腺微創(chuàng)治療的道路不斷突破。同時(shí)利用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng)、傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)開(kāi)展此類手術(shù)成為新的突破。通過(guò)保留臟器功能的手術(shù)，能夠最大限度的維護(hù)患者今后的生活質(zhì)量。
達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng)是現(xiàn)今匯聚時(shí)代最頂尖技術(shù)和理念的手術(shù)輔助系統(tǒng)，在達(dá)芬奇機(jī)器人的幫助下，我們擁有10-15倍的視野放大，可以更加精細(xì)、準(zhǔn)確的進(jìn)行手術(shù)區(qū)域的解剖、離斷，縫合、止血等操作，減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)疾病恢復(fù)。目前，廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰血管外科在李濱教授的帶領(lǐng)下，相繼完成肝臟、膽道、胰腺機(jī)器人輔助手術(shù)30余例，其中包括閩西南地區(qū)第一例機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)和保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（Beger術(shù)式）。廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰血管外科作為福建省最早按四級(jí)學(xué)科獨(dú)立設(shè)置的科室，常規(guī)開(kāi)展胰腺外科相關(guān)疾病診療，為福建省閩西南地區(qū)最大的胰腺外科中心，每年常規(guī)開(kāi)展胰腺手術(shù)60+臺(tái)，李濱教授團(tuán)隊(duì)累計(jì)開(kāi)展胰十二指腸切除術(shù)已達(dá)1000+臺(tái)。
達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)
