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為提高全市整體日間醫(yī)療質(zhì)量，保障日間醫(yī)療安全，改善日間醫(yī)療服務(wù)，掌握當(dāng)前重點(diǎn)工作完成情況，廈門市日間醫(yī)療管理質(zhì)量控制中心于2024年6月11日至6月14日開展本年度第一輪質(zhì)控檢查、追蹤和評(píng)估本市已開展日間醫(yī)療的14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院、廈門市第五醫(yī)院、廈門醫(yī)學(xué)院附屬海滄醫(yī)院、廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、陸軍第73集團(tuán)軍醫(yī)院、廈門弘愛醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院、廈門市第三醫(yī)院、廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院、廈門市婦幼保健院、廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬?gòu)B門眼科中心）在日間醫(yī)療管理方面的改進(jìn)實(shí)施情況。

一、總體評(píng)價(jià)

此次檢查覆蓋14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中綜合醫(yī)院10家、中醫(yī)院1家、專科醫(yī)院3家；市屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)7家、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家、醫(yī)學(xué)院屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家、區(qū)屬市管醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家、部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家），并調(diào)研對(duì)于今后開展日間手術(shù)的難點(diǎn)、卡點(diǎn)以及希望質(zhì)控中心提供的支持幫助做深入調(diào)研。2024年，本中心根據(jù)國(guó)家、省、市對(duì)日間醫(yī)療管理的工作要求，制定了《 2024年廈門市日間醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)表（日間手術(shù)）》，檢查內(nèi)容包含結(jié)構(gòu)質(zhì)量（組織管理、制度規(guī)范、科級(jí)管理資源配置、服務(wù)能力）、過(guò)程質(zhì)量（流程管理、質(zhì)量管理、安全管理、病歷管理）、結(jié)果質(zhì)量（質(zhì)量指標(biāo)、安全指標(biāo)、服務(wù)效率、滿意度），具體指標(biāo)項(xiàng)共48項(xiàng)。本次檢查全要素覆蓋，逐條評(píng)分。

14家醫(yī)院中最高分為90分，最低得分為75分，平均得分80.96分。因廈門弘愛醫(yī)院未開展日間手術(shù)工作，無(wú)法提供佐證材料和數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查，但相關(guān)工作已制定計(jì)劃、正在分步實(shí)施、穩(wěn)步推進(jìn)，故此次檢查不納入考核，但下半年將納入檢查考核。

按照總分90（含）~100、75（含）~90、60（含）~75、低于60分，分別劃分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)。此次檢查合格率100%，其中優(yōu)秀占7.69%、良好占92.31%。

二、醫(yī)院評(píng)價(jià)

根據(jù)檢查的具體情況，對(duì)各家醫(yī)院做出評(píng)分和匯總，詳見表1。

表1  14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查評(píng)分及匯總表

三、關(guān)鍵指標(biāo)評(píng)價(jià)

根據(jù)本中心2024年度工作方案，制定4項(xiàng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)，分別為開展日間醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院占比（本次檢查不適用）、日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例、日間手術(shù)取消率和日間手術(shù)預(yù)約率，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)情況見表2。

表2  14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查指標(biāo)數(shù)據(jù)表

四、總結(jié)

（一）被查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院領(lǐng)導(dǎo)、職能業(yè)務(wù)部門科主任及相關(guān)臨床科室全體人員高度重視本次檢查。從通知發(fā)布到準(zhǔn)備階段，被查醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)與質(zhì)控中心聯(lián)系咨詢檢查要點(diǎn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，被查醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合，相關(guān)條款負(fù)責(zé)人員及時(shí)回答專家提出的問(wèn)題并提供佐證材料。最大的亮點(diǎn)就是各被查醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受檢查的同時(shí)還會(huì)根據(jù)各自實(shí)際情況主動(dòng)咨詢檢查專家如何在今后工作中進(jìn)一步推動(dòng)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療的發(fā)展。

（二）所有被查醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制度規(guī)范的制定方面都能較好完成，有相對(duì)完整的一整套日間手術(shù)制度，包括：日間手術(shù)患者評(píng)估制度、日間手術(shù)患者隨訪制度、日間醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度、日間手術(shù)患者、病種、方案的遴選機(jī)制、日間手術(shù)質(zhì)量（安全）不良事件相關(guān)制度、日間手術(shù)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)務(wù)人員日間手術(shù)的審核授權(quán)管理機(jī)制等。

（三）此次檢查存在的問(wèn)題

1.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制不明確

院科兩級(jí)組織架構(gòu)有待健全，專門設(shè)立日間醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)籌管理部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例較低，導(dǎo)致管理、監(jiān)管缺位。

2.混合式日間手術(shù)管理模式下?？婆c平臺(tái)間的矛盾

目前日間手術(shù)的管理模式主要分三種類型，分別為：集中收治，集中管理（集中式）、分散收治，分散管理（分散式）和分散收治，集中管理（綜合式）。三種管理模式有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)：

（1）集中式管理有利于資源整合，標(biāo)準(zhǔn)化流程和提升效率，也可以解決諸多科室床位緊張的問(wèn)題，但部分科室由于術(shù)種本身的特點(diǎn)，日間手術(shù)量大、占比高，同時(shí)也擠兌了其他科室在該平臺(tái)上開展日間手術(shù)的機(jī)會(huì)；此外集中式管理對(duì)醫(yī)院的總體管理水平和硬件設(shè)施等要求較高。

（2）分散化管理更利于科室內(nèi)部的協(xié)同，盡可能發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，不過(guò)由于數(shù)據(jù)分散，手術(shù)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)及患者滿意度方面較難把控。

（3）綜合式管理兼顧以上二者的優(yōu)缺點(diǎn)，一旦找到平衡點(diǎn)，其靈活性和高效性會(huì)更突出，但這也恰恰最考驗(yàn)管理者的能力。

目前我市開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于場(chǎng)地限制等種種原因，日間手術(shù)還是以分散式（即從開展日間醫(yī)療的臨床科室劃分部分床位，按照日間手術(shù)服務(wù)流程收治日間手術(shù)患者，并由開展日間手術(shù)的專科病房自行完成患者日間治療、治療后護(hù)理及出院后隨訪等工作）和綜合式為主，但綜合式的管理模式未找到一個(gè)完美平衡點(diǎn)，缺乏統(tǒng)籌管理部門具體負(fù)責(zé)日間醫(yī)療日常管理工作，無(wú)法達(dá)到同質(zhì)化管理。

3.未建立統(tǒng)一的日間醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系

日間醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)不清晰，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)內(nèi)容不一、標(biāo)準(zhǔn)不一，不利于日間醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)及提高。

4.缺乏統(tǒng)一的日間病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日間醫(yī)療病歷樣式各異，水平參差不齊。存在沿用傳統(tǒng)住院病歷格式，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)化的；或在24小時(shí)出入院記錄基礎(chǔ)上進(jìn)行完善，與日間醫(yī)療的特點(diǎn)不相適應(yīng)，也不能滿足醫(yī)保支付核查的要求。

5.多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日間手術(shù)病種、技術(shù)、科室和醫(yī)師管理等未能很好的體現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，缺少病種和技術(shù)的彈性管理機(jī)制。

6.醫(yī)院類別、性質(zhì)（所有制）、規(guī)模等影響日間手術(shù)的開展

（1）綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、不同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位使用率有所不同，進(jìn)而影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)的占比。例如廈門大學(xué)附屬?gòu)B門眼科中心作為一家民營(yíng)?？漆t(yī)院，床位資源本身非常充足，但為了響應(yīng)國(guó)家號(hào)召實(shí)行日間手術(shù)，最后反而降低了床位使用率。另外該院的外地患者占70%以上，且從2023年底日間手術(shù)改為24小時(shí)制，但大部分外地患者為了省事要求雙眼同時(shí)手術(shù)，但基于對(duì)患者的安全考慮，一般醫(yī)生不建議患者同時(shí)進(jìn)行雙眼手術(shù)，需有個(gè)間隔時(shí)間，這樣勢(shì)必患者住院時(shí)間會(huì)超過(guò)24小時(shí)。

（2）國(guó)家三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審指標(biāo)將日間手術(shù)納為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)非公立醫(yī)院驅(qū)動(dòng)力不強(qiáng)，直接表現(xiàn)為日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例偏低。

7.信息化建設(shè)水平有待進(jìn)一步提高

一方面存在仍有醫(yī)院日間手術(shù)的信息系統(tǒng)還未建立的情況；另一方面，存在在現(xiàn)有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過(guò)設(shè)置狀態(tài)來(lái)完成日間手術(shù)的標(biāo)識(shí)，以及圍繞這個(gè)標(biāo)識(shí)再做功能應(yīng)用。無(wú)法滿足快速發(fā)展日間手術(shù)業(yè)務(wù)的需求。

8.資源配置與建設(shè)不足，全流程服務(wù)有待完善

醫(yī)療資源配置不足及服務(wù)流程不完善難以滿足日間醫(yī)療服務(wù)需求，各種因素導(dǎo)致患者入院后的等待時(shí)間、取消率和延遲出院率都處于較高水平。

9.日間手術(shù)例數(shù)占日間手術(shù)病種的手術(shù)總例數(shù)比例偏低、日間手術(shù)患者各四級(jí)手術(shù)人次數(shù)偏少。以上兩個(gè)指標(biāo)說(shuō)明目前我市開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體技術(shù)水平偏低，四級(jí)手術(shù)開展日間手術(shù)的僅有1家醫(yī)院。

（四）此次檢查整改建議及本中心后續(xù)工作方向

1.此次檢查整改建議

（1）加強(qiáng)院科兩級(jí)管理，明確統(tǒng)籌管理部門

在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)日間醫(yī)療質(zhì)量管理的專門組織，定期組織對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行日間醫(yī)療相關(guān)制度、機(jī)制、流程及診療常規(guī)等內(nèi)容的培訓(xùn)，加強(qiáng)制度建設(shè)和方案落實(shí)，對(duì)日間醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改，進(jìn)一步細(xì)化和健全日間醫(yī)療全流程質(zhì)量管理體系，保障日間醫(yī)療質(zhì)量安全。

（2）確立專科日間或日歸手術(shù)方式

不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色專長(zhǎng)和技術(shù)水平有差異，人為界定“住院日間手術(shù)與門診手術(shù)”的區(qū)分并不符合以患者為中心的宗旨理念。例如眼科?？漆t(yī)院，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估篩選準(zhǔn)入的白內(nèi)障手術(shù)完全不需要住院過(guò)夜，經(jīng)過(guò)規(guī)范的評(píng)估準(zhǔn)入，有嚴(yán)格的質(zhì)量安全規(guī)范流程的“門診日歸手術(shù)”，理論上也是原先意義上的日間手術(shù)范疇。但是，同樣部分醫(yī)院即使是三甲綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的眼科因?yàn)榧夹g(shù)條件能力等限制仍堅(jiān)持要求患者住院過(guò)夜，這并沒(méi)有錯(cuò)誤，也是以患者安全為中心的體現(xiàn)。國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)的日間手術(shù)的哲學(xué)是變革原來(lái)住院后才進(jìn)行的術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)操作，讓患者最小化在醫(yī)院時(shí)間，即對(duì)術(shù)前評(píng)估、術(shù)后康復(fù)和隨訪等一系列工作的整合。因此，日間手術(shù)應(yīng)該是一個(gè)過(guò)程的整體概念，包括了患者從接觸醫(yī)院開始為完成手術(shù)做的一系列準(zhǔn)備以及術(shù)后的一系列質(zhì)量監(jiān)測(cè)和效果反饋工作，而不僅僅是手術(shù)操作本身。

（3）“?？剖饺臻g手術(shù)中心”可作為今后發(fā)展方向

就一般綜合醫(yī)院來(lái)說(shuō)，受其歷史建筑格局、資源等影響，基本不可能照搬歐美國(guó)家獨(dú)立的日間手術(shù)中心（擁有獨(dú)立的復(fù)蘇床位、獨(dú)立的手術(shù)室，獨(dú)立的中心主任、獨(dú)立的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、獨(dú)立的護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士等）理念。因此，?？苹臻g手術(shù)中心可以部分解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間地理位置上的局限。即改變?cè)榷鄬W(xué)科整合式的日間手術(shù)中心管理模式，構(gòu)建?？剖饺臻g手術(shù)中心建設(shè)，以病種術(shù)式為鏈條、以患者為中心的一站式?？迫臻g或日歸手術(shù)模式。

（4）加強(qiáng)日間醫(yī)療病種、技術(shù)、科室和醫(yī)師管理，多要素實(shí)行動(dòng)態(tài)管理機(jī)制

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間醫(yī)療病種和專業(yè)的離散度較高，?？频娜臻g醫(yī)療病種開展例數(shù)較少，缺少病種和技術(shù)的彈性管理機(jī)制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要重新梳理并設(shè)置適合各科室開展日間手術(shù)的目錄，鼓勵(lì)?？聘鶕?jù)科室業(yè)務(wù)開展特色專長(zhǎng)開展日間手術(shù)目錄梳理，遴選國(guó)考四級(jí)和微創(chuàng)限定手術(shù)目錄中本專業(yè)有望通過(guò)提升手術(shù)技術(shù)逐步開展日間手術(shù)術(shù)式納入本專業(yè)日間手術(shù)發(fā)展目錄，逐步通過(guò)臨床路徑診療模式縮短四級(jí)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)的平均住院日，最終達(dá)到日間化。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)科室和醫(yī)師的技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量安全情況，加強(qiáng)日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，定期組織對(duì)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行日間醫(yī)療相關(guān)制度、機(jī)制、流程及診療常規(guī)等內(nèi)容的培訓(xùn)，將醫(yī)師授權(quán)情況納入醫(yī)師技術(shù)檔案，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（5）需進(jìn)一步優(yōu)化日間手術(shù)各環(huán)節(jié)流程

日間手術(shù)得以實(shí)施主要就是改變傳統(tǒng)的就醫(yī)流程：患者的術(shù)前檢查，麻醉評(píng)估，健康教育等均在住院前完成；手術(shù)后的康復(fù)主要在家中或社區(qū)完成。流程的改變必然帶動(dòng)管理的改變。因此優(yōu)化患者入院前和出院后的流程管理，是日間手術(shù)得以安全實(shí)施的重要保障。

就患者出院后的流程優(yōu)化舉例，可以探索搭建日間手術(shù)“醫(yī)院-社區(qū)”一體化協(xié)作平臺(tái)，即以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）為基礎(chǔ)，通過(guò)建立雙向轉(zhuǎn)診、日間病人術(shù)后隨訪觀察、基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)機(jī)制，提供“醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）”一體化的延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的合理配置，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）三方共贏。

（6）加強(qiáng)信息化建設(shè)水平

最重要的是醫(yī)院管理層的重視和支持；盡可能整合醫(yī)院現(xiàn)有的信息資源；加強(qiáng)系統(tǒng)集成和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化；加強(qiáng)相關(guān)人力資源培養(yǎng)和管理等。

2.本中心后續(xù)工作方向

（1）建立廈門市統(tǒng)一的日間醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系

雖然目前全國(guó)尚未出臺(tái)統(tǒng)一的日間醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，但質(zhì)控中心可以在國(guó)家、省等相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況，制定出我市統(tǒng)一的日間醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系，同時(shí)對(duì)指標(biāo)釋義、提取口徑進(jìn)行解讀和培訓(xùn)。

（2）建立廈門市統(tǒng)一的日間病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

雖然目前國(guó)家層面尚缺乏統(tǒng)一的日間病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，但質(zhì)控中心可以在《病歷書寫基本規(guī)范》的基礎(chǔ)上，建立廈門市統(tǒng)一的日間病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步明確日間病歷的結(jié)構(gòu)和記錄內(nèi)容。

（3）加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，提升管理技術(shù)

通過(guò)舉辦不定期的學(xué)術(shù)交流、會(huì)議講座、培訓(xùn)班等方式，為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)介紹質(zhì)控中心的掛靠單位在日間手術(shù)上的各種成功經(jīng)驗(yàn)；借助質(zhì)控中心、掛靠單位的力量，為我市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建起和國(guó)內(nèi)權(quán)威、標(biāo)桿的日間手術(shù)機(jī)構(gòu)間溝通的橋梁等方式提高廈門市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)開展的術(shù)式數(shù)量以及提高四級(jí)手術(shù)在日間手術(shù)中的占比。

綜上，此次日間醫(yī)療管理質(zhì)控檢查，完成既定目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以查促改，深化本市在日間手術(shù)制度上的建設(shè)、流程上的管理，對(duì)進(jìn)一步推動(dòng)日間醫(yī)療管理工作起到了積極的作用。