參保人12種違規(guī)行為將被列入監(jiān)控
市
民
注
意
以后千萬別把社?？ń杞o別人用了
否則
你的社?？▽⒈粫和＜磿r(shí)結(jié)算功能
甚至只能在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)
廈門市醫(yī)保中心進(jìn)行《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人管理辦法（試行）》政策解讀：參保人轉(zhuǎn)借社?？?、串換醫(yī)保項(xiàng)目等12種行為都屬違規(guī)；參保人有12種違規(guī)行為之一的，就醫(yī)購藥將被監(jiān)控。
這12種使用社?？ǖ姆椒?，都屬違規(guī)
參保人在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用過程中，有下列行為之一的，都屬違規(guī)：
1
將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)送、抵押、出租給他人使用，或者將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)讓給他人。
偽造或冒用他人社會(huì)保障卡為自己或第三人結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用。
倒賣、轉(zhuǎn)讓、交換由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的藥品、診療項(xiàng)目、器械、醫(yī)用耗材。
隱瞞、編造病史，偽造、篡改診療憑證就醫(yī)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
通過提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、明細(xì)清單或其他虛假材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
超量或重復(fù)配購藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用耗材。
通過串換醫(yī)保項(xiàng)目、空刷社會(huì)保障卡等方式，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，未按規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)變更、注銷手續(xù)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
10采用逼迫等手段獲取不當(dāng)?shù)尼t(yī)保服務(wù)。
將應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金或第三人支付的醫(yī)藥費(fèi)用轉(zhuǎn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。
其他造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。
參保人有12種違規(guī)行為之一的
將受到處理
??
就醫(yī)購藥行為將被列入監(jiān)控
只能在三家指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
只能在一家定點(diǎn)零售藥店購藥
參保人有違規(guī)行為
將面臨這些監(jiān)控措施
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一級監(jiān)控
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參保人有12種違規(guī)行為之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對其就醫(yī)購藥行為進(jìn)行一級監(jiān)控。
一級監(jiān)控期內(nèi)，參保人最多可選擇三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)及一家定點(diǎn)零售藥店購藥，憑社?？磿r(shí)刷卡結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用。
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二級監(jiān)控
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一級監(jiān)控期間，參保人再次發(fā)生12種行為之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停參保人社?？磿r(shí)刷卡結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，納入二級監(jiān)控。
二級監(jiān)控期內(nèi)，參保人只能在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，再向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷，每年報(bào)銷一次。在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
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暫停即時(shí)結(jié)算
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明確違規(guī)使用社?？▽⒈粫和＜磿r(shí)結(jié)算功能。因違反基本醫(yī)保規(guī)定被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或司法機(jī)關(guān)確定調(diào)查之日起，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算。
在調(diào)查期間，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人個(gè)人現(xiàn)金墊付，于調(diào)查結(jié)束后符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。
除此之外
參保人在使用社?？〞r(shí)
也要遵守9種規(guī)定
參保人就醫(yī)、購藥、結(jié)算時(shí)
應(yīng)遵守以下規(guī)定
① 憑本人社會(huì)保障卡就醫(yī)、購藥、結(jié)算，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）對其身份的確認(rèn)。
② 妥善保管社會(huì)保障卡及交易密碼，丟失社會(huì)保障卡應(yīng)及時(shí)掛失。
③ 在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用即時(shí)刷卡結(jié)算。
④ 妥善保管就醫(yī)時(shí)取得的醫(yī)療文書及其他醫(yī)療資料，在就醫(yī)、購藥、結(jié)算時(shí)出示必要的材料。
⑤ 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑社會(huì)保障卡進(jìn)行住院登記，因病情危急等原因無法及時(shí)提供的，應(yīng)在3日內(nèi)提供。
⑥ 配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在出院的當(dāng)日辦理出院登記并即時(shí)刷卡結(jié)算，特殊情況可適當(dāng)延長結(jié)算刷卡時(shí)間，但最長不得超過7天，拒不按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
⑦ 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的檢查、治療及購藥服務(wù)需要簽字確認(rèn)的，參保人應(yīng)予以配合。
⑧ 按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地居住、異地工作備案后，無法即時(shí)刷卡結(jié)算以現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)報(bào)銷。
⑨ 確因行動(dòng)不便等原因，本人無法到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，需由他人代理的，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供本人和受委托代理人的身份證和委托書、病情及用藥證明。未辦理就醫(yī)、購藥委托代理登記手續(xù)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
廈門市醫(yī)療保障管理局
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