體外膜肺氧合（ECMO）----“魔肺”
ECMO俗稱人工肺，其學(xué)名體外膜肺氧合（ExtraCorporeal Membrane Oxygenation，英文縮寫：ECMO，在臺灣稱作“葉克膜”），臨床上，人工肺一般用于可逆的呼吸衰竭和心功能衰竭的病人。ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。使用ECMO的患者，通常都會在大腿根部最粗的股動、靜脈內(nèi)置入導(dǎo)管，把靜脈血引出，經(jīng)人工肺氧合后，變成富含氧氣的動脈血，再（經(jīng)股動脈）泵回動脈內(nèi)。通俗地說，ECMO是一臺（種）可以代替心、肺工作的機器（醫(yī)學(xué)技術(shù)裝置），也可稱為人工心肺技術(shù)。
1972年，希爾（Hill）醫(yī)生使用改進的體外循環(huán)技術(shù)治愈了一位年輕的呼吸衰竭患者，在這次治療中，體外循環(huán)維持了大約3天時間。這應(yīng)該算是ECMO技術(shù)的第一次露面。從此，這項技術(shù)就開始蓬勃地發(fā)展，逐漸成為一種安全有效的臨時保命手段。有種說法，ECMO作為一種醫(yī)療急救設(shè)備，可以代表一個醫(yī)院，一個地區(qū)、一個國家的危重癥急救水平。
近年來，我國的ECMO技術(shù)有了很大的進步，中國體外循環(huán)學(xué)會已開辦了多期ECMO學(xué)習(xí)班，并與國際同步建立了中國的ECMO病例注冊數(shù)據(jù)庫。臨床工作者們總結(jié)出了一套ECMO的臨床經(jīng)驗。全國各地也開展了大量的ECMO技術(shù)實踐。與過去將ECMO技術(shù)應(yīng)用于機械通氣失敗后的補救性治療手段外，“越來越多的臨床證據(jù)支持早期使用ECMO技術(shù)，可改善患者的預(yù)后”。特別是重癥肺炎的病程發(fā)展非常快，建議在患者清醒時盡早使用ECMO技術(shù)，跳過常規(guī)的先無創(chuàng)呼吸機，再插管呼吸機，情況危急后再使用ECMO技術(shù)的傳統(tǒng)流程。
病例：兒童重癥腺病毒肺炎
簡要病史：患兒，女，7歲，以“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽半個月，呼吸困難1天”于2019.08.03入兒科重癥監(jiān)護室。入院半月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏冷、寒戰(zhàn)、咳嗽，10天前就診廈門A醫(yī)院，予口服希舒美抗感染，易坦靜止咳治療。4天前熱峰再次上升，就診廈門市B醫(yī)院，予靜滴阿奇霉素（7.29-7.30）、口服希舒美（7.31-8.1）抗感染治療，體溫、咳嗽無好轉(zhuǎn)。2天前患兒上述癥狀反復(fù)，就診廈門C醫(yī)院并住院治療（8.02-8.03），診斷為“1.重癥肺炎；2.急性呼吸窘迫綜合征；3.Ⅱ呼吸衰竭4.難治性支原體肺炎5.應(yīng)激性高血糖”，入院后鼻導(dǎo)管吸氧，“頭孢哌酮舒巴坦、多西環(huán)素”聯(lián)合抗感染、“丙種球蛋白2g/kg”、“甲強龍”抗炎處理，1天前出現(xiàn)呼吸費力伴血氧飽和度下降，請我兒科重癥監(jiān)護會診協(xié)助氣管插管呼吸機輔助通氣（容量控制模式：FiO2 81%、PEEP 13cmH2O、Vt 188ml、PIP17cmH2O、F25bpm），并由我科住院總陪同轉(zhuǎn)運入院。實驗室檢查：（08.02）血常規(guī)：WBC 11.7×109/L，N 86％，L12 %, HGB 116g/L，PLT 264×109/L CRP 23.9mg/L。生化：ALT7 U/L，AST 120U/L，K 4.78mmol/L，Na 128mmol/L，Cl99 mmol/L,Ca1.78/L；PCT:6.02ng/ml；
支氣管鏡檢查：支氣管炎癥性改變；支氣管鏡灌洗液：鏈球革蘭陽性球菌極少量、中性粒細(xì)胞極少量；胸片：肺紋理增粗、增多、模糊，并可見斑片模糊密度增高影，以右肺為著，未見明顯空洞影；
胸腹聯(lián)合正位片：右肺及左下肺炎，予今天11：25胸片相比，肺炎病灶較前有進展；腹部未見異常，氣管插管，管頭位置可，鼻飼管在位。
患兒反復(fù)發(fā)熱、咳嗽，病程遷延難愈，多家醫(yī)院常規(guī)治療效果差，肺部病變進展迅速，病情進行性加重，常頻機械通氣已達純氧條件下（參數(shù)：吸入氧濃度100%，PEEP 12cmH2O，F(xiàn) 30bpm、Vt 170ml）血氧飽和度仍難以維持下，最低降至38-47%，呼吸衰竭OI值高達44，瀕臨死亡，經(jīng)科室討論后，決定行ECMO。
圖1：女 7歲，反復(fù)發(fā)熱、咳嗽半個月，呼吸困難1天治療半月胸片示右肺透亮度明顯下降，雙肺多發(fā)片狀實變影。
臨床診斷與治療存在的困境和挑戰(zhàn)：①患兒輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，常規(guī)抗感染、纖維支氣管鏡灌洗、呼吸支持等治療效果欠佳，肺部感染病原定性、病因治療困難。②患兒經(jīng)積極治療后，肺部病變?nèi)赃M行性加重，胸片示肺部滲出、浸潤廣泛，呼吸衰竭，呈現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征，呼吸功能如何維持，下一步呼吸機策略為何？③患兒多器官功能受損，循環(huán)衰竭，需高劑量血管活性藥物仍難以維持血壓，預(yù)計病死率大于90%，循環(huán)功能怎么保障？④ECMO能輔助人體呼吸和血液循環(huán)，為重癥患者心肺功能恢復(fù)和疾病療贏得寶貴時間，近年來開始應(yīng)用于常規(guī)生命支持無效的各種急性循環(huán)和（或）呼吸衰竭。⑤對于國內(nèi)兒科領(lǐng)域而言，該技術(shù)仍屬新的救治技術(shù)，血管通路置管、ECMO后抗凝、血流動力學(xué)影響及管理仍屬難點。呼吸道13病原體提示：腺病毒、肺炎支原體。
臨床創(chuàng)新點：體外膜肺氧合技術(shù)代表一家醫(yī)院、一個地區(qū)甚至一個國家的危重癥急救水平，可能為疑難重癥患者帶來生命的奇跡。我院兒科PICU為國家重點專科，承擔(dān)閩西南地區(qū)危重癥兒童轉(zhuǎn)運救治任務(wù)，已于2018年在復(fù)旦兒科醫(yī)院指導(dǎo)協(xié)作開展3例體外膜肺氧合技術(shù)救治危重癥患兒，目前ECMO團隊成員完備，技術(shù)成熟、流程完善。
圖2：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽半個月，呼吸困難1天 常頻機械通氣、血管活性藥物支持下ECMO前血氧飽和度
圖3：吳謹(jǐn)準(zhǔn)、陳國兵主任現(xiàn)場指揮，多學(xué)科MDT
圖4：蘇潘琛副主任、施惠宣主治醫(yī)師ECMO下胸腔穿刺抽液
圖5：楊運剛主任纖維支氣管鏡灌洗、ECMO疊加CRRT
