門診費用報銷辦事指南
一、事項性質(zhì): 行政給付
二、事項類型: 承諾件
三、辦理依據(jù): （一）《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（廈門市人民政府令 第163號）
第二十條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍（含基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療保險基金最高控制標準等）的有關規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條 用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從次月起暫停該單位在職參保人員享受社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付醫(yī)療費用的待遇，暫停期間所發(fā)生的本屬社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費用由用人單位承擔。
第三十二條 參保人員在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用必須在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的3個月內(nèi)（即9月30日前）結(jié)算完畢，參保人員死亡的，其親屬應在3個月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費用。除不可抗力因素外，逾期辦理的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費用。
（二）《廈門市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷管理辦法（試行）》（廈醫(yī)管〔2017〕61號）。
第三條 參保人的醫(yī)療費符合以下情形之一的，可按醫(yī)保規(guī)定辦理醫(yī)療費報銷。
（一）異地就醫(yī)1、符合規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的人員在已備案的定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥的醫(yī)藥費； 2、參保人在外出期間患急性病或緊急救治發(fā)生的醫(yī)療費，以及短期外出期間的慢性病門診維持治療的醫(yī)療費； 3、異地分娩的醫(yī)療費； 4、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的在校生，假期、休學、實習、見習期間在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費。
（二）本市就醫(yī)1、醫(yī)保信息系統(tǒng)故障停機、社?？⊕焓А⑿聟⒈２磿r繳費且非本人（或監(jiān)護人）原因未及時制領卡或其他外部技術(shù)性等原因?qū)е聼o法用社?？ㄋ⒖ńY(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費； 2、因病情需要每月超醫(yī)保規(guī)定的門診就診次數(shù)或其他按醫(yī)保有關規(guī)定需要參保人先行墊支后審核報銷的醫(yī)療費； 3、參保人因參保單位、參保身份變更停保，續(xù)保后次月繳費到賬或是因征收機構(gòu)原因延遲繳納醫(yī)保費而導致不能使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，經(jīng)審核，符合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費； 4、城鄉(xiāng)居民在新醫(yī)保年度開始后方辦理參保繳費手續(xù)的，在次月繳費到賬的前提下，其參保申報當月發(fā)生的醫(yī)療費；申報后次月未到帳的，從到帳當月起發(fā)生的醫(yī)療費； 5、急性病或危重病緊急救治的醫(yī)療費； 6、離休干部在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，因臨床需要使用醫(yī)保目錄外藥品、診療項目和特殊材料發(fā)生的現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費； 7、新生兒在出生三個月內(nèi)辦理參保登記申報，申報后次月到帳的，自出生時起到其繳費到賬期間所發(fā)生的醫(yī)療費。新生兒在出生三個月后辦理參保登記申報，申報后次月到帳的，從申報當月1日起發(fā)生的醫(yī)療費；申報后次月未到帳的，從到帳當月起所發(fā)生的醫(yī)療費。
（三）交通事故或其他意外傷害事故1、參保人因交通事故或其他意外傷害事故，其本人承擔責任部分的醫(yī)療費； 2、參保人交通事故本人無責，但肇事者逃逸無法追究責任，時間超過一年的；參保人受他人傷（加）害、且傷（加）害人無法追究（屬本人參與斗毆或其他違法犯罪的除外），時間超過一年的醫(yī)療費。
（四）其他符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費。
第五條參保人有下列情形之一的，報銷不予受理：
（一）除本辦法第三條第二、三款規(guī)定的情形外，參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥時不使用社?？ㄋ⒖ńY(jié)算的醫(yī)療費；
（二）未按規(guī)定要求提供門診醫(yī)療費明細清單、住院醫(yī)療費明細匯總清單的，醫(yī)療費明細清單包括藥品、材料、診療項目名稱及其規(guī)格、單價、數(shù)量、金額等項目內(nèi)容，實行病種收費的醫(yī)療費除外；
（三）未按規(guī)定要求提供出院小結(jié)、門診病歷等相關醫(yī)療文書的；
（四）參保人提供的醫(yī)療費票據(jù)不符合票據(jù)管理規(guī)范的；
（五）其他未按規(guī)定要求提供與醫(yī)療費報銷相關的申報材料證明的。
第九條 醫(yī)療費報銷需在以下時限內(nèi)申請，逾期不予辦理：
（一）參保人在上一醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費須在下一個醫(yī)保年度開始后的3個月內(nèi)（即9月30日前）申請辦理；
（二）4-6月份出生的新生兒、新入學學生的醫(yī)療費報銷時限截止到下一醫(yī)保年度開始后的6個月內(nèi)（即12月31日前）申請辦理；
（三）因社區(qū)勞動保障站、學校登記延誤、銀行托收、征收機構(gòu)信息延誤等非參保人個人（或監(jiān)護人）原因而導致參保繳費延誤，經(jīng)審核確認并糾正，醫(yī)療費報銷申請時間已超過醫(yī)療費報銷規(guī)定期限的，參保人或其委托人應在三個月內(nèi)申請辦理醫(yī)療費報銷手續(xù)；
（四）因工傷認定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律糾紛的，以相關行政部門或司法機關做出最終認定結(jié)論的時間為準，超過醫(yī)療費實際發(fā)生的醫(yī)保年度的，須在結(jié)論認定后的三個月內(nèi)辦理醫(yī)療費報銷；
（五）參保人死亡的，其委托人應在3個月內(nèi)申請辦理醫(yī)療費報銷手續(xù)。
四、實施部門: 廈門市醫(yī)療保障局
五、主辦處室: 廈門市醫(yī)療保障中心
六、申請條件: 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定支付參保人員提交的非即時結(jié)算的醫(yī)療費用。
七、申報材料:
1、醫(yī)院收費票據(jù)原件份數(shù)1份
備注：1、醫(yī)療費發(fā)生當月的保險費正常繳費到賬后才能辦理報銷手續(xù)；2、還需提供與醫(yī)療票據(jù)姓名一致的社保卡或市民卡信息；若為新生兒醫(yī)療費用，醫(yī)療費用票據(jù)姓名為父親或母親姓名后加“之子”或“之女”的，還需提供出生醫(yī)學證明；3、醫(yī)院收費票據(jù)需蓋有醫(yī)院收費專用章； 4、因涉及待遇發(fā)放，窗口受理時，請?zhí)峁﹨⒈Ｈ吮救嘶虼砣擞秀y聯(lián)標志的廈門本地儲蓄卡；網(wǎng)上申報的，請同時上傳參保人本人或代理人有銀聯(lián)標志的廈門本地儲蓄卡信息。 盡量避免使用規(guī)模相對較小的銀行所發(fā)的銀聯(lián)卡，已經(jīng)確認無法使用的有中信、民生、浦發(fā)、匯豐、渣打、華夏、平安等銀行。另因銀行二類卡轉(zhuǎn)賬金額限制為1萬元，請盡量使用一類卡。 5、若醫(yī)療機構(gòu)非全國聯(lián)網(wǎng)或全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（可在“廈門醫(yī)療保障”公眾號中查詢），另需提供醫(yī)院醫(yī)保定點證明；6、商保等保險已賠付者，需提供加蓋理賠業(yè)務專用章的發(fā)票原件及理賠決定書，商保等保險已賠付的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩辉僦貜蛨箐N； 7、報銷新生兒醫(yī)療費用時，發(fā)票姓名有誤或不規(guī)范（既不是參保新生兒姓名，也不是父母親姓名后加“之子”或“之女”），須到醫(yī)療機構(gòu)更改，并在修改處加蓋醫(yī)院公章，對應收費清單、出院記錄須同時更改；)
2、門急診費用清單原件份數(shù)1份
備注：1、蓋有醫(yī)院收費專用章的門診醫(yī)療費明細清單，清單金額需與收費票據(jù)金額一致。 2、商保等保險已賠付者，需提供加蓋理賠業(yè)務專用章的理賠費用計算清單，商保等保險已賠付的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩辉僦貜蛨箐N。)
3、處方底方或門診病歷原件份數(shù)1份
備注：1、門診（急診）病歷（診療記錄詳盡完整）； 2、若病歷主述為受傷、外傷、摔傷等意外傷害事故，需提供《個人承諾書》1份，需寫明受傷時間、地點及受傷經(jīng)過； 3、若為出差、探親、旅游短期外出期間產(chǎn)生的急性突發(fā)病，需提供《個人承諾書》1份，需寫明事情經(jīng)過。)
八、辦理流程: （一）收件受理窗口人員對參保人的報銷材料及繳費情況進行初審，符合條件的，予以登記受理并出具《廈門市醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷收件單》。（二）經(jīng)辦審核經(jīng)辦人員對參保人待遇申領資格進行確認，復審報銷材料，并將醫(yī)療費用明細逐條錄入；審核人員依據(jù)醫(yī)保“三目錄”對費用明細進行審核并計算醫(yī)保待遇。（三）待遇發(fā)放對醫(yī)保待遇計算情況進行復核，確認無誤后提交財務支付。
九、法定時限: 受理后30個工作日
十、承諾時限: 受理后12個工作日
十一、聯(lián)系電話: 0592-12333
十二、投訴電話: 059212345
十三、辦理時間、地點：周一至周六 上午 9:00-12:00下午13:00-17:00（法定節(jié)假日除外）辦理地點:廈門市醫(yī)療保障中心：湖里區(qū)云頂北路842號市行政服務中心二樓D廳醫(yī)保中心綜合窗口；
各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)地址：（如有變更從其變更）
市醫(yī)保中心思明管理部 思明區(qū)前埔東路20號西側(cè)思明區(qū)行政服務中心一樓
市醫(yī)保中心集美管理部 集美區(qū)誠毅大街1-1集美區(qū)行政服務中心一樓
市醫(yī)保中心海滄管理部 海滄區(qū)濱湖北路9號海滄區(qū)行政服務中心一樓
市醫(yī)保中心同安管理部 同安區(qū)銀湖路8號行政服務中心B廳
市醫(yī)保中心翔安管理部 翔安區(qū)新店路2009號人力資源大廈一樓
十四、網(wǎng)站地址：
廈門市醫(yī)療保障局:ylbz.xm.gov.cn
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