全腔鏡食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)
由于解剖位置特殊，關(guān)于食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG）的外科治療策略近年來(lái)備受關(guān)注，目前普遍認(rèn)為SiewertI型AEG按照食管下段癌治療原則，因其具有較高的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，一般需行經(jīng)右胸和腹部聯(lián)合入路根治術(shù)。對(duì)于侵犯食管長(zhǎng)度≤３cm的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可行經(jīng)腹部經(jīng)食管裂孔入路根治術(shù)；但若腫瘤近端距食管胃結(jié)合部＞３cm，上、中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率顯著升高，且單純經(jīng)腹部入路難以完成滿意的切除和消化道重建，易發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥，故仍需行胸腹聯(lián)合入路根治術(shù)。若AEG明顯侵犯食管，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高（7%~37%），建議行擴(kuò)大縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，單純經(jīng)腹部入路清掃縱隔淋巴結(jié)常不夠充分。胸腹聯(lián)合入路可克服上述缺陷，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后易發(fā)生心、肺并發(fā)癥。
近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)如腹腔鏡、胸腔鏡或胸腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)在食管胃結(jié)合部腺癌的治療應(yīng)用中得到了很大的發(fā)展，其在不影響治療效果的情況下大大減少了圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，病人術(shù)后創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科團(tuán)隊(duì)在尤俊教授的帶領(lǐng)下，在早期就開(kāi)展腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)過(guò)數(shù)年的發(fā)展，已常態(tài)化開(kāi)展全消化道“無(wú)禁區(qū)”全腹腔鏡手術(shù)，包括全腹腔鏡甚至完全胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，通過(guò)全腔鏡直視下行淋巴結(jié)清掃術(shù)和消化道重建，腔鏡可提供很好的視野、燈光及角度，便于觀察局部解剖，使淋巴結(jié)清掃術(shù)更精細(xì)，術(shù)中出血量更少。即使是在食管胃結(jié)合部腺癌這一解剖位置特殊的腫瘤亦可實(shí)現(xiàn)完全腹腔鏡下操作。
（1）全腹腔鏡食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)，技術(shù)要點(diǎn)包括腔鏡下腹腔淋巴結(jié)徹底的清掃及腔鏡下的消化道重建。對(duì)于侵犯食管長(zhǎng)度≤３cm 的Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG，目前常規(guī)使用該術(shù)式。該術(shù)式的難點(diǎn)包括經(jīng)腹下縱膈淋巴結(jié)清掃及合適的消化道重建方式。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，該手術(shù)流程目前在我們團(tuán)隊(duì)已經(jīng)程序化、簡(jiǎn)易化。通過(guò)總結(jié)多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們團(tuán)隊(duì)在專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域?qū)W術(shù)期刊發(fā)表一系列論文，提出自己的觀點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)行了一系列線上、線下的手術(shù)直播，供專(zhuān)業(yè)同仁互相交流、學(xué)習(xí)。
圖1.全腹腔鏡食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)，通過(guò)4個(gè)Trocar小孔行腔內(nèi)手術(shù)，最后通過(guò)臍周約3-4cm小切口取出標(biāo)本。和傳統(tǒng)大切口開(kāi)腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷明顯縮小。
（2）完全胸腹腔鏡食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)包括腹腔鏡下清掃胃周淋巴結(jié)及部分下縱隔淋巴結(jié)并游離胃，胸腔鏡下完成中、下縱隔淋巴結(jié)清掃及消化道重建，消化道重建采用食管管型胃?jìng)?cè)側(cè)吻合術(shù)，腹部無(wú)輔助切口，僅胸部取小切口取出腫瘤標(biāo)本。該手術(shù)難度較大，需要同時(shí)掌握胸部外科及腹部外科手術(shù)技術(shù)，對(duì)術(shù)者要求較高。本單位在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了該技術(shù)，通過(guò)總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們提出了該手術(shù)的適應(yīng)癥：a.SiewertI型AEG；b.侵犯食管長(zhǎng)度＞３cm的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG；c.SiewertⅡ、Ⅲ型AEG侵犯食管長(zhǎng)度≤３cm，但術(shù)中探查判斷經(jīng)腹部入路難以保證足夠的腫瘤上切緣，或難以完成滿意的消化道重建；d.術(shù)前CT檢查結(jié)果示縱隔淋巴結(jié)腫大或術(shù)中探查下縱隔淋巴結(jié)明顯腫大，懷疑轉(zhuǎn)移。
胸腹腔鏡聯(lián)合食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)，腹部不取輔助切口，完全腔內(nèi)操作，術(shù)后腹部?jī)H有4個(gè)Trocar小孔，患者手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快
